Της Κων/νας Τρίγκα, νεφρολόγου

 

 Στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μειώνεται συνεχώς η λειτουργική ικανότητα των νεφρών. Η μειωμένη ικανότητα των νεφρών, να απομακρύνουν τοξίνες και υγρά ,συνδυάζεται με  εμφάνιση  αναιμίας, στο 90% των περιπτώσεων. Για την θεραπεία της παρουσιάστηκε μεγάλη πρόοδος τις τελευταίες  δεκαετίες.

Τί σημαίνει όμως νεφρική ανεπάρκεια;

τριγκα-1 Στον υγιή, απομακρύνονται από τον σπλήνα , 10 εκατομμύρια παλιά  ερυθροκύτταρα ανά ώρα. Η παραγωγή τους καθορίζεται από μία ορμόνη, την ερυθροποιητίνη  που παράγεται φυσιολογικά στους νεφρούς και προάγει  την παραγωγή  ερυθροκυττάρων στο μυελό των οστών. Έτσι διατηρείται ισορροπία ανάμεσα την παραγωγή και την αποδόμηση τους.

Όταν τα ερυθροκύτταρα που καταστρέφονται, είναι περισσότερα από αυτά που παράγονται, αναπτύσσεται αναιμία.

 

Ποιες λειτουργίες επιτελούν τα ερυθροκύτταρα;

Ο ρόλος τους είναι η μεταφορά οξυγόνου από τους πνεύμονες, στους μύες τον εγκέφαλο και σε όποιο όργανο παραστεί ανάγκη. Ένα συστατικό τους είναι η αιμοσφαιρίνη,  που συνδέει τα μόρια του οξυγόνου και  προσδίδει  κόκκινο χρώμα στο αίμα. Ο υπολογισμός της  αιμοσφαιρίνης ή του αιματοκρίτη αναδεικνύουν  τον βαθμό της αναιμίας. Ισχύει η εξής αρχή : Η τιμή της αιμοσφαιρίνης, ισούται περίπου με την τιμή του αιματοκρίτη  δια τρία.

 

Πώς εμφανίζεται η αναιμία;

τριγκα-2Το κυριότερο αίτιο αναιμίας στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, είναι η μειωμένη παραγωγή της ερυθροποιητίνης.

Οι περισσότεροι νεφροπαθείς αναπτύσσουν αναιμία, που ονομάζεται νεφρογενής  ή νεφρικής αιτιολογίας. Άλλοι παράγοντες, που επιδεινώνουν  την αναιμία, είναι  η μειωμένη διάρκεια ζωής των ερυθροκυττάρων, οι μικρές απώλειες αίματος στην αιμοκάθαρση, αλλά και το λεγόμενο  ουραιμικό περιβάλλον.

 

Βελτιώνεται η αναιμία με την έναρξη της αιμοκάθαρσης;

Ο  αιματοκρίτης αυξάνεται με  την  ένταξη στην αιμοκάθαρση, γιατί η  απομάκρυνση των τοξινών, βελτιώνει την διάρκεια ζωής των ερυθροκυττάρων  και τη δράση της  ερυθροποιητίνης.

 

Πώς αντιλαμβάνεται ο ασθενής την αναιμία;

τριγκα-3Οι ενδείξεις της αναιμίας συμπεριλαμβάνουν καταβολή, ωχρότητα, δύσπνοια στην κόπωση, ταχυκαρδία, διαταραχές ύπνου, αδυναμία συγκέντρωσης και στηθάγχη. Η  ελάττωση  των σωματικών δυνάμεων μπορεί να έχει αρνητικές επιδράσεις και στην σεξουαλική λειτουργία.

Σε μερικούς ασθενείς, η αναιμία εξελίσσεται με αργό ρυθμό, έτσι εμφανίζουν ελάχιστα συμπτώματα, γιατί τα ερυθροκύτταρα τους  είχαν χρόνο να προσαρμοστούν στην νέα  κατάσταση.

 

 

Ποίες είναι οι συνέπειες της αναιμίας;

H νεφρική ανεπάρκεια, επιβαρύνει τον οργανισμό και χαρακτηρίζεται  από μακροχρόνιες συνέπειες, που αφορούν κυρίως στο καρδιαγγειακό σύστημα. Όταν δεν υπάρχουν πολλά ερυθροκύτταρα στην κυκλοφορία, η καρδιά προσπαθεί να αντιρροπήσει  την έλλειψη οξυγόνου, αυξάνοντας την συστολική  λειτουργία και  επιβαρύνεται.  Η βλάβη του μυοκαρδίου σχετίζεται με την διάρκεια και την έκταση της αναιμίας.

 

Πώς διορθώνεται  η αναιμία;

Σήμερα είναι δυνατή η τεχνητή  παρασκευή ερυθροποιητίνης. Το 90% των ασθενών ανταποκρίνεται στη θεραπεία και διατηρεί τιμές αιμοσφαιρίνης μεταξύ 10-12 g/dl. Όταν δεν υπήρχε ερυθροποιητίνη, η νεφρογενής αναιμία διορθωνόταν μόνο με μεταγγίσεις.

Οι μεταγγίσεις συνδέονται όμως με υπερφόρτωση σιδήρου και κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων όπως ηπατίτιδα και HIV. Σήμερα  εκλείπουν οι μεταγγίσεις και οι παρενέργειες τους.

 

Ποιές αλλαγές παρατηρεί ο ασθενής με την  ερυθροποιητίνη;

Η ερυθροποιητίνη, ενδυναμώνει τις οργανικές και εγκεφαλικές λειτουργίες. Όταν η  αιμοσφαιρίνη ανέβει 1-2 g/dl (σε διάστημα 1 -2 μηνών περίπου) βελτιώνεται η όρεξη, η αδυναμία και η καταβολή.

 

Τι είναι η ερυθροποιητίνη και με ποιο τρόπο δρα;

τριγκα-4Με την βοήθεια γενετικών εφαρμογών, η ερυθροποιητίνη, μπορεί να παραχθεί  επακριβώς.

Έτσι διεγείρεται η παραγωγή ερυθροκυττάρων στον μυελό των οστών σε διαδοχικά στάδια  και αυξάνεται η αιμοσφαιρίνη.

 

Πώς χρησιμοποιείται η ερυθροποιητίνη;

Η ερυθροποιητίνη είναι μια πρωτεινική ορμόνη και  δεν υπάρχει υπό την μορφή δισκίου, γιατί τριγκα-5θα καταστρεφόταν από το όξινο Ph   του στομάχου. Χορηγείται σε ενέσιμη μορφή, είτε ενδοφλεβίως (μέσω της φλέβας ή του μηχανήματος) ή υποδορίως. σε περιτοναϊκούς και σε νεφροπαθείς, που δεν έχουν ενταχθεί  στην αιμοκάθαρση.

 

Πότε ενδείκνυται η έναρξη της αγωγής με ερυθροποιητίνη;

Η έναρξη της αγωγής είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από την έκταση της αναιμίας και τα συμπτώματα.

 

 

Πώς δοσολογείται η ερυθροποιητίνη;

τριγκα-6Η δράση της ευθροποιητίνης είναι δοσοεξαρτώμενη, δηλαδή όσο περισσότερη  χορηγείται, τόσο ανεβαίνει η τιμή της αιμοσφαιρίνης. Ο θεραπευτικός στόχος έγκειται, στην διατήρηση τιμών αιμοσφαιρίνης σε τιμές 10-12 g/dl.

Η θεραπεία συνίσταται αρχικά από μία φάση διόρθωσης και από μία φάση διατήρησης. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, μπορεί παρά την αγωγή με ερυθροποιητίνη, να μην παράγονται αρκετά ερυθρά αιμοσφαίρια και η  αιμοσφαιρίνη να μην αυξάνεται επαρκώς. Πριν αυξηθεί  δόση της ερυθροποιητίνης, θα πρέπει να ελέγχονται άλλα αίτια μη ανταπόκρισης στην θεραπεία.

 

 

 Τί συμβαίνει όταν η τιμή της αιμοσφαιρίνης αυξηθεί πολύ;

Η πολύ αυξημένη τιμή αιμοσφαιρίνης αυξάνει την γλοιότητα του αίματος. Έτσι όταν υπερβεί  το  12 g/dl,  μειώνεται η δόση.

 

Τι γίνεται όταν δεν αυξάνεται η τιμή της αιμοσφαιρίνης;

Σε περίπτωση που ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων δεν αυξάνεται επαρκώς, θα πρέπει να μεταγγισθεί ο ασθενής για να εξασφαλιστούν  μικροπρόθεσμα επαρκείς ποσότητες μεταφορέων οξυγόνου και να ελεγχθεί το αίτιο της μη ανταπόκρισης στην θεραπεία.

 

Πόσο διαρκεί η αγωγή με ερυθροποιητίνη;

Η αγωγή με ερυθροποιητίνη είναι κατά κανόνα μόνιμη και διαρκεί τόσο όσο και η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Σε περίπτωση επιτυχούς μεταμόσχευσης, αναλαμβάνει, μετά από μικρό χρονικό διάστημα, το μόσχευμα, την παραγωγή  ερυθροποιητίνης.

 

Πώς διατηρείται η ερυθροποιητίνη;

τριγκα-8Συνήθως διατηρείται στα κέντρα αιμοκάθαρσης στο ψυγείο (όχι στην κατάψυξη)  σε θερμοκρασία 2-8 C.

 

 

 

Πώς αξιολογείται η ερυθροποιητίνη ως φάρμακο;

Έχουν περάσει 15 χρόνια από τότε που πρωτο-χορηγήθηκε ερυθροποιητίνη.

Η αγωγή διόρθωσε  την αναιμία,  βελτίωσε την γενική κατάσταση και επέδρασε θετικά στην καρδιακή λειτουργία. Οι γιατροί  έμαθαν καλύτερα πώς να την χειρίζονται αλλά και πώς να αποφεύγουν  τις παρενέργειες της όπως για παράδειγμα την εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης

 

 

Πώς επιδρά η ερυθροποιητίνη στην αρτηριακή πίεση;

τριγκα-9Κάθε μορφή αναιμίας συνοδεύεται από χαμηλή αρτηριακή πίεση. Στο 1/3 των  ασθενών, έχει παρατηρηθεί  αύξηση της αρτηριακής πίεσης, όταν  η τιμή της αιμοσφαιρίνης υπερβεί το 10 g/dl, λόγω αύξησης των αρυθρών αιμοσφαιρίων.

 

Έχει επίδραση η αγωγή με ερυθροποιητίνη στην αρτηριοφλεβική επικοινωνία;

Παλαιότερα είχε ενοχοποιηθεί η θεραπεία με ερυθροποιητίνη για  προβλήματα στις αναστομώσεις. Αυτό όμως δεν επιβεβαιώθηκε, αφού  θρομβώσεις στις αναστομώσεις παρατηρούνται ανεξάρτητα από την τιμή  της αιμοσφαιρίνης.

 

Επηρεάζει η αγωγή με ερυθροποιητίνη τις  τιμές του καλίου ;

Η χορήγηση ερυθροποιητίνης δεν έχει άμεση επίδραση στις τιμές του καλίου. Με την διόρθωση της αναιμίας όμως, οι ασθενείς ενδυναμώνονται  και αυξάνεται και η όρεξη τους.

 

Τότε θα πρέπει να  περιορίζεται η πρόσληψη καλιούχων τροφών.

 

Γιατί συγχορηγείται συχνά και σίδηρος;

Κατά την παραγωγή ερυθροκυττάρων, συνδέεται σίδηρος στην αιμοσφαιρίνη έτσι καταναλώνεται. Όταν δεν επαρκούν οι ποσότητες σιδήρου, τότε ο μυελός των οστών δεν μπορεί να παράγει τα απαραίτητα ερυθρά. Ο σίδηρος  ελέγχεται στο εργαστήριο με τον προσδιορισμό  της φερριτίνης και της σιδηροδεσμευτικής ικανότητας.

Οι συνεδρίες αιμοκάθαρσης και οι συχνές αιμοληψίες, προκαλούν ετήσια μείωση σιδήρου έως  2 γραμμάρια. Αυτή η ποσότητα δεν μπορεί να αποκατασταθεί επαρκώς με την τροφή, και οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται υποκατάσταση είτε από του στόματος  (με την μορφή δισκίου) είτε ενδοφλεβίως  (με ενέσιμη μορφή).

Εκτός της έλλειψης σιδήρου υπάρχουν και άλλα αίτια μη ικανοποιητικής  ανταπόκρισης στην ερυθροποιητίνη (πίνακας 1).

 

è     έλλειψη σιδήρου (φερριτίνη <200mg/l, TIBC<20mg/dl= κορεσμός τρανσφερρίνης)
è     απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό
è     έλλειψη Vit B12 και φυλλικού οξέως
è     λοιμώξεις και αδιάγνωστα ακόμα καρκινικά νοσήματα
è     τοξικότητα από αλουμίνιο (μικροκυτταρική αναιμία, με φυσιολογικό Fe)
è     πρωτοπαθές αιματολογικό νόσημα (πχ μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο κτλ)
è     βαρύς δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός με ίνωση μυελού
è     θεραπεία με ΑΜΕΑ ή ΑΤ1
è     ανεπαρκής κάθαρση (Α/Κ)

 

 

Και τέλος…

τριγκα-10Η θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με αιμοκάθαρση, δεν μπορεί να υποκαταστήσει πλήρως την νεφρική λειτουργία, γι αυτό θα πρέπει να χορηγούνται και κάποια φάρμακα. Η αγωγή  με ερυθροποιητίνη, δεν μπορεί  να θεραπεύσει  την νεφροπάθεια, μπορεί όμως να προστατέψει από μακροχρόνιες βλάβες και να αυξήσει τις σωματικές δυνάμεις.